王广英：惠民保若想得到认可还需做大“盘子” 赋予部分医保管理职能_新浪财经

　　随着新浪财经“2022全国惠民保评选”活动的有序推进，社会各界反响强烈，各方纷纷反馈积极意见建议。鉴于此，新浪财经特发起“2022惠民保大讨论”，与业内专家及从业者一起共通探讨惠民保未来的发展之路。您也可以通过微博话题#惠民保大讨论#、邮箱投稿（money@staff.sina.com.cn）等方式参与讨论。

　　2021年，在疫情以及内外部环境多重因素的叠加下，中国的健康险领域发生了不少变化。其中，一个叫“惠民保”的新概念搅动了健康险市场的风云，引发了各级政府、相关机构和普通民众参与商业医疗保险的新风潮。本文正是基于笔者过往的一些经历和思考，站在产业和国际比较的维度，对“惠民保”及其所代表的未来可能发展空间所做的一些探讨。

　　一、四重经历与健康险产业

　　笔者基于过往四重职业经历，对中国健康险发展有着自身的观察和体悟，不揣简陋，也做些分享和交流，引出对健康险产业发展趋势。

　　第一重身份，笔者十多年前曾在知名大所做过证券律师，当时服务客户里包括国内数家大保险公司。作为律师，笔者不仅从法律角度对保险公司有全面调研和理解，对国内最早“健康险”公司亦有所了解。保险之外，笔者作为律师也服务过数家上市或拟上市医药企业，从而对医药企业和产业有一定第一手认知。而当时是特例、现在看来蛮有意义的是，笔者做律师时还曾给一个想境外上市的中国医院集团提供过法律服务。基于这段经历，目前健康险涉及的险、药、医三要素，笔者在十多年前就已有接触和理解。

　　第二重身份，笔者大约八年前开始做医疗投资和医疗产业创新探索，在医疗一线摸爬滚打之时，跟医保、商保都打过交道，从而对中国的医疗现状有深刻的理解、对国家医保和医疗关系及商业保险和社会办医关系有较为深刻的理解。

　　第三重身份，产业研究者。笔者做医疗的时候有很多困惑，感觉行业有很多不合理之处，思考行业的应然状态。带着这些困惑，作为草根的研究者、民间的研究者，笔者试图探究中国的医疗和保险企业发展之路，后来进而对美国的医疗和保险企业做了较为全面的观察和比较研究，学习笔记写成些小文章。笔者对美国医疗康养产业观察包括多个方面：医院集团、康复连锁、健康险巨头、数字医疗、医疗REITs、养老公司等。像瞎子摸象，每个领域都看一看，看到最后，了解这些前台产业巨头的后面，有美国政府的Medicare（美国联邦医保，主要针对65岁以上老年人）和Medicaid（美国州医保，主要针对贫困人群）、还有政府机构CMS（可理解为美国医保局），从而慢慢地对美国医疗和保险产业有一个体系性的框架了解，而这种框架对于中国怎样发展健康险，其实有一定的参照意义。

　　在我们想把政府医保和商保做一些结合的时候，其实最好的样板、最好的参照物应该就是美国。美国是全世界医疗花费最多的国家，由于医疗保障是关系国计民生、和美国第一大产业，每届美国总统大选，几乎都要为社会医疗保险这个事情来辩论、来打架，所以，美国是很多人花了很多心力、资源，甚至毕生精力或几代人接力，来设计和完善这个体系，这样一个举国关注、巨大投入、有系统理论支持、并经多年实践总结和提升的体系，对我们来说是有巨大参考意义的。虽然它有很多不合理之处，但是它也有很多合理的地方，其经验教训，值得我们截长补短。

　　最后，笔者第四种身份：评标专家。笔者几年前受聘担任某知名招标公司的评标专家，亦为某超大型银行的外聘评标专家，参加过数十甚至上百个招标项目的最后评选。这个职业经历对笔者来说很重要的在于：笔者做评标，有时发现，去评的时候，这个标已经坏了。究其原因，最初做这个招标方案设计的，以及中间的招标组织管理，可能是有问题或者出问题了。同样，今天我们谈惠民保、健康险、商业保险、医保，其实就是一个大“局”。治天下者当识大局、做大局、谋大局。当代医疗保险体系，本身不是纯市场产物，而更大程度上是制度设计的产物，需要顶层设计，需要高层谋局者对这此有清晰的认识。中国整个健康险体系的发展，需要最高层的做局者对它有深刻的理解，从而来站在更高的视角来设计、引导和完善它。

　　二、美国健康险产业框架理解

　　如果我们把惠民保及中国的健康险发展放到一个大的参考体系去看，那么，美国不外乎是一个比较有价值的参照系，为此，笔者先来谈谈对美国健康险的框架理解。笔者总结四点：

　　第一，美国的健康险跟其它保险险种区别很大。在我国，后续也希望业界把对健康险产业的本质理解和认识能够提高上来。在美国，可以把健康险理解成不是一般意义的保险，健康险更偏向是医保和医疗相结合，与产险和寿险所代表的保险产业主流有很大差别。两个典型代表是全球知名的美国公司：AIG和联合健康。从这两个产业巨头年报上看其行业分类，联合健康的分类是Healthcare，AIG是Financial/Insurance，行业根本不同。联合健康所代表的美国健康险产业，更大程度上是没有金融杠杆的服务业，健康险产业本身并不衍生巨大的金融风险。而保险巨头AIG，就像我们在2008年金融危机里看到的，其作为金融企业可以用非常高的金融杠杆，从而将金融风险放得很大。美国健康险有一定保险成分，但更多时候、更大程度上它是一个服务机构，你可以把它理解成是一个打工者，特别明显的表现在于：美国某些大公司自保，并不外部参保，但其可聘请健康险公司为其提供管理服务，健康险公司的第三方管理服务本质，在这时表现得最明显。鉴此，基于对健康险公司业务本质的正确认知、理解和管理，才能做好对健康险制度的顶层认知和设计。鉴于健康险的服务和保险双重属性，可以让大量的流水从健康险公司过；也可以流水不从健康险公司过，但是健康险公司来参与管理，健康险公司通过专业服务让医疗和健康管理变得更有效率、变得更好。

　　在美国，健康险和其它的保险区别很大，甚至是可以理解为不同的行业，这是特别重要的一点。在我们国内讨论健康险，恐怕首先也要有这样的认识高度。

　　第二，与其他保险业务区别很大的同时，美国健康险与医疗则结合紧密，甚至相互转化！美国健康险另一个名称是“管理式医疗/Managed Care”，其更大程度上不是保险，而是医疗！美国的大健康险公司有很强大的医疗网络管理能力、有些甚至自拥医疗网络并有强大的健康管理能力，可从业务构成角度强力证明这一点。如凯撒医疗，其本身就是健康险公司和医院集团的混合体。

　　第三，从历史发展上来看，在美国健康险其实更早是民间发展，政府的医保晚于商业健康险的，这也是美国医保产业非常重要的一个特点。

　　第四，以上述背景为基础，美国政府医保和商业健康险，其实是紧密融合、适当竞争而又相互协同的，这也是我们研究美国健康险非常重要的一个角度。

　　关于美国健康险观察，另外一个比较重要的小总结，是美国六家大健康险公司（联合健康、凯撒医疗、CVS/安泰、信诺、安森、休曼纳），笔者对他们的现状和历史发展都做了一些梳理。现在谈中国健康险的发展之路，提到2020年算惠民保元年，而惠民保又被期望能开启中国健康险发展的新阶段。未来十年、二十年，中国健康险产业如何发展？什么样的机构真正能够发展起来？美国这些同业公司可以给我们很好的参照。

　　笔者总结美国六大健康险公司，他们最早的起源还是蛮有意思的：

　　（1）像联合健康、凯撒医疗，最早都是两个核心创始人，有一个人有医生背景、并有体制改革思维的人，另外一个则是企业家，企业家可以给事业投资或帮助融资，并有能力助力初创平台企业化运作。

　　（2）美国也有从相关产业转化过来的健康险企业，像由传统保险公司转健康险的安泰。安泰原是有百年历史的保险公司（最早可溯源至1819年成立的火灾保险公司），但后来安泰在时代产业浪潮下逐步转化成了健康险公司。再强调一下，在美国一般的保险业务和健康险是有很大不同的，在安泰背景下，当安泰把自己的业务重心逐步转到健康险之后，它把自己的寿险、财险等金融业务都逐步卖掉，最终彻底变成一个专业的健康险公司，这一点非常重要。信诺也是类似传统保险公司逐步转型健康险公司。

　　（3）由医疗而健康险，是另外一种转化方式，休曼纳（Humana）是这种方式的代表。休曼纳曾经是美国最大的护理医院公司，也曾经是美国最大的医院集团。在休曼纳是美国最大医院集团的时候，其内部衍生了健康险业务。应该是看到健康险业务比医院业务更有潜力和前景，休曼纳在1994年把医院业务全部卖掉，变成了彻底的健康险公司。

　　以上是美国健康险公司的两种重要起源：保险起源，和医院起源。不论哪种起源，当转型公司真正切入健康业业务的时候，他们会发现健康险业务的魅力，比原行业（不论是保险还是医疗）有意思，且健康险业务与保险业务及医疗业务有很大不同，从而会在做强健康险业务之时、剥离原业务，最终会将主业聚焦在健康险业务上。

　　（4）美国健康险公司，也有自互助保险/医疗发展起来的，如来自蓝十字和蓝盾的安森（Anthem）。

　　相对传统的健康险巨头之外，在不断创造性毁灭的美国，健康险产业也在不断涌现新的创新搅局者，如代表最新保险科技的Clover Health。

　　看美国，想中国。想想咱们国家现在及未来，什么样的公司会更有可能在健康险方向有所作为？保险公司当然是其中的一个玩家，但是保险公司不应该是全部，也不会是全部，应该还有其他的新兴势力在搅动和促动健康险产业的发展。笔者所理解的健康险，是兼具保险和医疗服务管理/健康管理属性的一种新兴服务型业务。健康险虽有一定保险特征，但其更重要的业务本质在于医疗服务管理和健康管理。健康险本身虽有一定金融和保险属性，更重要在于其偏健康层面的管理服务属性。是否真正有围绕个体和特定团体较长周期的个性化服务、是否真正有切入医疗和健康层面的专业管理，应该是区别真伪健康险或优劣健康险的核心标准。

　　三、中国特色的惠民保，往何处去？

　　惠民保应该算中国健康险发展史上的里程碑事件和现象级产品。

　　目前国内各地热推的各类型惠民保，最早可追溯至2015年12月广东省深圳市推出的“重特大疾病补充医疗保险”，这是我国首款针对特定城市定制的医疗保险。三年后，到2018年12月，江苏省南京市再次推出了惠民保产品，针对医保内住院医疗费用进行补偿。2019年1月1日，广东省珠海市推出惠民保产品“大爱无疆”。之后，广州市针对基本医疗保险参保居民推出广州惠民保产品。自此，惠民保产品呈现出点状城市探索的趋势，为后续惠民保产品的爆发增长提供可能。2020年年初，惠民保市场迎来了迅猛的爆发增长期，截至2021年11月，全国27省市309个城市共上线约141款惠民保产品，参保人数达2200多万。

　　特别需要注意的是，惠民保发展初期，保险公司当然少不了之外，像思派、圆心等第三方在推动惠民保产品发展发挥了重要作用。

　　惠民保虽然这两年发展火热，但火爆背后也有隐忧，笔者也听到业界不同的声音，包括：政府对惠民保只是站台、不出钱；中国的公立医疗太强势，商业保险公司很难有所作为，等等。笔者个人看法：从哲学的角度或者宏观的角度来说，由惠民保所带动的中国健康险未来发展空间很大！这在于我们现存体系有很多结构问题，需要有改革的抓手，需要创新的牵引点，以此带动对整个行业进行更多的改变。而以惠民保为代表的健康险，可以成为整个医疗体系发展中一个非常重要的抓手，可以释放出巨大的能量，从而可以促进整个医疗医保体系的变革。

　　前几周，看到周其仁教授一篇文章，题目有点危言耸听——“中国经济的唯一出路”，内容很有道理。周教授说中国现在的经济很成问题，中国经济唯一的出路是体制创新。而体制创新，对高层而言，是要给特定产业和区域一些特别政策，特别是在给点阳光就灿烂的领域，通过给政策把其中隐藏的能量挖掘和释放出来。健康险应该是这样的领域。

　　而对惠民保这样在健康险领域有一定里程碑意义的现象级产品，业内积极关注和研讨，并有不同文章都把惠民保与美国政府医保和商业保险混合的Medicare Advantage进行比较，如：2021年3月份“保观”上发表的《从“惠民保”，看到了一点“中国版Medicare Advantage”的希望》，对惠民保学习MA给予积极评价；而“村夫日记”在同月发表的《惠民保与MA相去甚远社商合作需从中国实际出发》，则针锋相对，对惠民保学习MA给予相对消极的看法。而9月份，由保险专业人士撰文在“保观”上发表的《由“沪惠保”2个月赔付1.28亿想到的》，则在提到MA基础上，超越MA争论，更多关注惠民保本身问题，关注惠民保是否会发生严重亏损及可持续性问题。这应该更代表了从业人员对惠民保的深层次思考。

　　虽有各种争论，但比较一致的意见应该是：惠民保属中国健康险发展历史上重要产品，其本身尚不完善，需要进一步升级转化，以更好符合中国市场发展需要。

　　四、中国健康险空间

　　从具体数字看，2020年全国医疗卫生总费用7.2万亿，而国家基本医保支出为2.1万亿、商保赔付约0.29亿，国家基本医保和商保支出加起来2.4万亿，占全国医疗卫生总费用的三分之一。从反面角度，我们可以看到，全国医疗卫生总费用有三分之二，既不是国家医保支付、也不是商业保险支付，这4.8万亿人民币应该是健康险可挖掘和发展的巨大空间。

　　另外一个数字可以比较美国的情况来看，美国政府医保大概会占整个医疗总支出的1/3，商保则同样会占医疗总支出的1/3，美国政府医保和商保加起来，占美国医疗总支出2/3。我们国家目前政府医保和商保加起来，则大概是医疗卫生总费用的1/3，和美国比，在大的占比上有很大的差异，这种差异，一定程度上是产业发展空间。

　　另外，从现实情况看，我们国家医疗的乱象其实是与大量自费医疗、行业信息不对称是有关系的。如果能够把咱们国家大量的自费医疗通过商保有效地统筹并管理起来，将散乱无序的自费医疗个体，整合成有强大支付力并深刻理解医疗本身及医疗体系的商保支付平台，自然会对医疗体系产生强力的制约。

　　五、谁是最合适的主监管机构？

　　基于以上话题，谁才能统筹或者说整合这样一个大的支付方呢？这一个比较敏感的话题。我们国家关于健康险的监管，最合适的主管部门是谁？这个事情很重要，和健康险本身的行业性质有重大关系，也和我们将来想让健康险、让惠民保发挥怎么样的作用有关系。如果健康险或者说目前的惠民保只是一个保险，它的监管部门当然应该是银保监体系。但是，如果是像美国这样的健康险专营市场，政府医保和商业健康险以及医疗体系紧密结合的健康险市场，国家医保部门似乎应该在其中发挥更大的作用。我们说要做好顶层设计，需要谋局者和顶层设计者，对整个体系考虑更清楚，首先需要考虑的问题就是：谁应在、谁可以在健康险发展过程中发挥更核心的作用。考虑我们国家健康险长远发展的时候，特别需要考虑：如果一定要有一个主管部门、要有一个强力的牵头部门，能够对这个产业方向有更多引领，做好顶层设计，甚至注入核心牵引资源，这个责权最终应落实在医保局还是银保监会？这个事情是需要考虑清楚的。

　　六、该给健康险发展怎样的实际支持？

　　该怎么给健康险以及惠民保支持，是另外一个很重要的话题。笔者希望政府能够给健康险发展更多实际上的支持，要给政策，更要给实际的支持，说得更白一点就是给钱。健康险可以帮着国家医保管些存量，可以帮助做增量。各个地方有钱的话，要做一些增量的时候，可以考虑通过某种形式的健康险让保险公司来管；也可以是存量，和美国的Medicare Advantage相仿。

　　我们的健康险、目前的惠民保，如果还只是一个先卖保险后理赔的模式，意义其实并不是那么大。要想真正把健康险以及惠民保做好、做活，做出广泛的影响来，让老百姓真的认可，需要把盘子做大，同时赋予一部分医保管理职能。这里，笔者提出一个不成熟的设想：政府能否把惠民保参保人的基本医保管理职能也划给具体的惠民保承保单位。在具体操作上，可以把医保的钱具体划付给承保单位；也可以不把钱给承保单位，但是让市场化承保单位来管，给这些机构一定的管理费，给一定的奖励机制。这样，这些市场化机构就有动力对惠民保参保患者进行全面的健康和医疗服务管理，有动力和也有势能去对相关医疗机构进行全面专业的监督。如果国家医保局能够把2.1万亿的医保年开支拿出千亿级别来，三千亿或七千亿，让惠民保承保单位去管，这时候，这些承保单位跟公立医院体系的沟通就有话语权了。如果商保公司支付仅占公立医院整体收入占1%-2%，商保公司对公立医院始终是没有话语权的；商保公司支付若占到公立医院收入10-20%，话语权自然不同。这是非常实质的东西。

　　另外，还是一个灵魂之问：有些事情，为什么一定要政府部门去直接管呢？政府部门管不一定效率最优。能让第三方参与的事务尽量委托第三方去管，政府充当规则制定者和裁判员，市场机构充当规则执行者和运动员，这对政府主管部门应该是超脱而巧妙的制度设计。很多问题，需要顶层设计者把思路开放，以便把社会资源充分地调用起来。

　　有一种观点，美国健康险发展有很大的浪费，有很大的社会负担。这要辩证来看。国内的医疗体系，大家理解其实也有很大的浪费。现在的公立医疗体系，包括社会办医体系里面，有不少比较灰暗的东西。我们的医保、商保，每年被骗保的数字也不少。如果我们把很多第三方、把很多保险公司充分纳入、有机纳入到国家医保和医疗管理体系里面来，发挥鲶鱼效应，会对这个体系产生很大的、正面的变革效果。商业机构，特别是有专业资质的大商业机构或上市公司，在市场和监管环境中不断锤炼，通常都会爱惜声誉、自惜羽毛，这些机构都在国家医保和医疗体系里边发挥中间（坚）作用的时候，自然会帮着这个环境净化。而在这个方向有大发展的时候，对相关产业乃至国家整体经济发展，都会有带动作用。笔者对此有信心和期望。

　　七、健康险市场主体：谁会胜出？

　　未来健康险市场的主要参与者，保险公司当然是其中之一，是其中的重要选手，但保险公司也有自己的历史负累。大的保险公司，一定程度是既得利益者，大的保险集团内部有寿险业务、有财险业务，甚至还有其他重要业务，它会把最好的资源放到健康险里面来吗？而大险企风控体系下，其负责健康险的人是会有企业家精神的人吗？看美国健康险企业发展，其实是最好的公司，最早是草根创业的一些人。草根的创业者，部分是企业家，部分得到企业家认可和支持，他们最后成就了美国最牛的健康险公司。而美国大的保险公司，如安泰，百年保险历程后彻底转型健康险，到如今，在和CVS大合并后，安泰商号已经置于CVS下面去了。这些案例启示我们，未来中国健康险玩家格局，并不会是今日保险公司格局的想当然和自然延伸。

　　另外，在中国我们也看到有些大的医疗机构、大的医院集团也想往健康险方向靠拢，如爱尔眼科、美年、通策等，他们也想参与设立健康险公司，但目前好像没看到他们在这个方向有什么突破性进展。在中国，做好社会办医本已不易，要在医疗基础上进一步发展健康险业务，则更加挑战。短期内，还看不到国内有医疗集团可以步美国同类企业休曼纳（Humana）的后尘。

　　笔者认为，中国健康险赛道上，非常值得关注并可以寄予厚望的，是目前的第三方（TPA）。现在已经有此类公司发展得比较好，甚至准备上市了，如圆心和思派。从大处着眼，健康险未来发展空间很大，专业健康险公司或相关专业服务机构，未来也应该可以做得很大。目前的市场空间和市场主体，成长依然不充分。目前健康险第三方机构出现不少，将来有可能会从中出现比较好的、比较大的健康险公司。这些公司和机构，没有历史负累，他们面前有的是中国健康险无限的想象空间和发展前景，在这个方向踏踏实实做好，是可以做成一个大的机构的。回归行业本质，健康险方向核心业务应该是服务，真正有品质、和医疗/医保紧密结合的服务，真的有服务精神的人、真正有创新精神的人，才能把广大机构客户和个人客户抓住、把产业空间抓住，把红利空间抓住。这才是好的鲶鱼，通过真正有价值、有品质的服务，把整个行业带动起来、促进整个行业的大变革。

　　八、小结：蓝图素描

　　本文最后，试图对笔者想象中的理想健康险发展路径做个小结和素描：

　　（1）中国健康险要发展，需要有承担主要权责的主管机构，需要有高层谋局者和牵头机构，需要有来自顶层的蓝图设计。综合各方面情况，中国健康险发展相对适合的主牵头机构宜为医保局，银保监、各地政府及其他相关主管单位配合为宜；

　　（2）美国是全球健康险商业化最发达的国家，美国的商业化健康险与政府医保协同发展体系，值得中国参考和学习。特别地，美国的Medicare Advantage制度，值得中国惠民保深化发展参照学习；

　　（3）建议主管机构不仅给政策，更要给中国健康险发展以实际支持。特别是，可否考虑将惠民保参加者的基本医保部分，也交由惠民保承保者进行管理，以便该等商业机构对参保人员进行全周期管理和服务；

　　（4）惠民保按地施策，可以有“一城一款多司”的基本模型。各地根据实际情况对惠民保内涵进行微调，并邀请适格主体进行竞标，根据超出政府基本医保之上的性价比排序选出地方上合适承保单位；

　　（5）对市场主体一视同仁，不采取歧视政策。不偏袒大保险公司、放逐小保险公司，也不偏护保险公司、不给其他相关机构（如TPA）竞标和服务机会。最终的衡量和评价标准是：服务效率、质量、口碑和性价比；

　　（6）重视健康险的服务属性，高度重视惠民保/健康险承办机构的专业能力和服务能力。特别是，应考虑设置保费实际用于参保人医疗保障及服务的最低比率，如85%！

　　最后，必须再次强调和说明，健康险是有巨大潜力、同时又有广泛社会影响的保险医疗及健康管理紧密结合的新产业发展方向。健康险如要大发展，与国家基础医保及医健服务的紧密结合必不可少。这需要在社会制度层面，特别是医保管理方面，做出重大调整和突破。改革进到深水区，有些事情已不能靠市场自发来解决，需要有好的顶层设计、需要顶层谋局者的智慧和勇气，然后才能把整个社会资源充分调动起来。兹事体大，虽不居庙堂之上，但位卑不忘忧国，不揣简陋、姑且抛砖引玉，将一些初步想法抛出，供大家参考斧正。

　　作者：北京璞公英管理咨询有限公司董事长王广英